資料の申し込み


１．申込者氏名（必須）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　


２．申込者住所（必須）　　〒　　　　　　　　　　　　　


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３．送付先（必須）　ただし２の住所と同じ場合は記入不要です。

　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　


４．連絡先（必須）　電話＆ＦＡＸ＆メール（いずれか必ず書いてください）


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　


５．申込内訳

資料タイトル	数量	単価	資料代
�@ ＤＶＤ『むし歯予防のフッ素利用　専門家の意見　−医療編−		500
�AＤＶＤ『原爆とフッ素　−詐欺ずくめのフッ素−』　−社会編−		500
�B研究会誌『フッ素研究』　　　　，　　　，　　　，　　　，　　　号		1500
�C 『それでもフッ素を使いますか』		600
		合計

６．連絡事項（ヤマトメール便はポスト投函になります）
　要望など




　こちらからのお願い。ネットワークセンターは専任1人のため不在の時がありますのでご了承願います。急ぎの場合は携帯　０９０−９７５０−６３２３にお願いします。